【生活】2021年衡山县城乡居民医保权益告知书

一、参保政策
1、参保对象:除应参加城镇职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。
2、缴费方式及标准:①湘税社保手机APP缴费;②银行智能POS机缴费;③银行柜台缴费;④乡镇集中代收,依照《衡山县2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》执行;⑤年度个人筹资标准按照国家和湖南省有关政策规定执行(2021年筹资标准为280元/人)
3、缴费时间:2021年参保缴费期原则上为2020年9月1日-2020年12月31日。
4、中途参保政策规定:①新迁入户口人员;②复转军人;③未及时就业的大中专毕业生;④出生后90天内未参保缴费新生儿;⑤福利机构新接收的弃婴儿;⑥刑满释放人员;⑦因劳动关系终止的职工医保断保人员;⑧扶贫办认定的新增建档立卡贫困人口或边缘户未参保的,缴费标准为个人缴费部分和财政补助部分,待遇从缴费的下个月起享受。以上人员到县政务中心三楼医保窗口办理参保手续。
5、困难人员参保规定:建档立卡贫困人口、重点优抚对象、特困人员、低保对象、孤儿、计生失独人员和一、二级残疾人个人不需缴费,个人缴费部分由政府全额资助。边缘人口个人缴纳140元,政府资助140元。所有困难人员均以我县各职能部门审核认定为准。

二、住院补偿政策

三、住院报销程序及提交资料

参保居民在定点医院和联网异地医院住院实行即时结算,在未联网异地医院住院的参保患者到县政务中心三楼医保窗口或白果服务站报销,须提交住院原始发票、费用总清单、疾病诊断证明书、出院小结(记录)以上资料需盖医院红印章、医保卡(社会保障卡)、身份证(户口本)、患者或直系亲属银行卡(存折)、住院分娩需提供计生服务证和出生医学证明、困难人员身份证件、代办人身份证等资料。 
四、健康扶贫“一站式”结算政策
对农村贫困人口住院医疗费用实行“基本医疗+大病保险+特惠保+医疗救助+医院减免+财政兜底”六重保障政策,确保农村贫困人口在县域内住院综合保障后医疗费用实际报销比例达到89%;在县域外住院综合保障后医疗费用实际报销比例达到82%。
五、大病保险政策
实行市级统筹,统一委托中华联合财产保险股份有限公司衡阳中心支公司承办。业务咨询电话:0734-8342230。
 1、起付线标准:一般居民14000元,农村贫困人口(特困人员、低保对象、建档立卡贫困人员)降低50%(7000元)。
2、补偿标准:按超过起付线标准的个人自付合规医疗费用按分段比例累计补偿。3万元(含)以内、3万元-8万元(含)、8万元-15万元(含)、15万元以上部分分别按60%、65%、75%、85%比例报销(农村贫困人口提高5%)。年度大病保险封顶线为30万元(建档立卡贫困人员取消封顶线)。

六、特殊门诊政策

1、病种范围:恶性肿瘤(放疗、化疗、康复治疗);慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗);肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;高血压病III期(有心、脑、肾、眼并发症之一);糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一);冠心病;脑血管意外(包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血)后遗症康复治疗;血友病;精神分裂症;肺结核;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一);慢性再生障碍性贫血;肝硬化(失代偿期);苯丙酮尿症(PKU限0-14岁);帕金森氏病;肺心病(出现右心衰者);风湿性心脏病(心功能III级);哮喘或喘息性支气管炎;类风湿性关节炎;慢性活动性肝炎;原发性血小板减少性紫癜;多发性硬化症;重症肌无力;肝豆状核变性;多发性骨髓瘤;系统性硬化病;中枢神经系统脱髓鞘疾病;垂体瘤;克隆病;癫痫;慢性心力衰竭;阿尔茨海默病(老年痴呆);泛发型银屑病;慢性丙型肝炎;儿童脑瘫康复治疗(1-7岁);肺动脉高压;地中海贫血;慢性阻塞性肺疾病;恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床);植物人(家庭病床);晚期血吸虫病;尘肺病;普瑞德威利综合症(小胖威利症)慢性肾炎致肾功能不全、获得性免疫缺陷综合征。
2、补偿标准:除血液透析按单次定额补偿、器官移植术后的抗排异治疗支付比例按可报费用的75%补偿、血友病出血期支付比例按可报费用的70%补偿外,其他病种支付比例均按可报费用的50%补偿,全年补偿封顶线按病种分别确定。
3、申报程序:特殊慢性疾病门诊实行专家集中评审制,原则上每年1-6月份为集中申报期,7月份为专家评审和医保行政部门审核确认期,审核确认后方可开始报销,享受当年待遇。7月后申请以审批通过后下个月开始享受待遇。申报特殊慢性疾病门诊须提交的资料:①衡山县医疗保险特殊病种门诊鉴定申请表;②近两年来与特殊慢性疾病诊治有关的二级以上(含二级)医疗机构相关病种的诊断证明、检查报告和病历资料;③身份证、医保卡复印件。同时患有几种特殊病种的只能申请其中一种病种。

七、门诊统筹政策

(一)、普通门诊
①普通门诊统筹补偿封顶线为420元/年;②补偿比例:不设起付线,参保人员在乡、村两级协议医疗机构门诊医疗费用按可报费用的70%比例予以补偿。协议村卫生室日门诊报销限额40元,协议定点乡镇(中心)卫生院日门诊报销限额80元。
(二)、“两病”门诊
①高血压患者用药最高支付限额360元/年(季度最高支付90元)、糖尿病患者用药最高支付限额600元/年(季度最高支付150元);②补偿比例:不设起付线,参保两病患者在协议定点乡镇卫生院两病药品费用按两病药品支付标准的70%比例予以补偿;③同时患有两病的,只能享受一种,“两病”门诊用药专用保障、普通门诊和特殊门诊待遇不可重复享受。
八、生育保险政策
对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助,平产最高补助标准为1300元,剖宫产最高补助标准为1600元。生育医疗费用未达到补助标准的据实补助。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。
九、特殊药品补偿政策
补偿标准:凡符合城乡居民特殊药品补偿标准的药品,按程序申请,通过审批后,当年度特殊药品费用6万元内(含6万元)按60%比率予以补偿;6万元以上至12万元以内(含12万元)按50%比率予以补偿;超过12万元以上的费用不予补偿。参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药,基本医疗不再补偿特药费用。
十、意外伤害补偿政策
1、补偿比例:意外伤害补偿按住院医院补偿比例的80%予以补偿;建档立卡贫困户、特困人员及年满65周岁的老年人意外伤害补偿按住院医院正常补偿比例予以补偿。
2、报案规定:意外伤害即时(最迟不超过24小时)请拨打报案电话(0734-95585或0734-5815966)或凭身份证、医保卡、入院证到县政务中心三楼无责任意外伤害窗口报案。
3、报销程序:由保险公司负责查勘,县内定点医疗机构住院患者凭保险公司查勘结论在医院即时结报;县外医疗机构住院患者须携带相关资料到县政务中心三楼无责任意外伤害窗口办理报销。
十一、转诊转院政策
转诊转院参照《衡阳市人民政府关于印发〈衡阳市城乡居民基本医疗保险实施细则〉的通知》(衡政发〔2017〕2号)文件精神执行。县卫健行政部门应加强“医联体”建设,建立和推进分级诊疗制度的实施。实行分级转诊制度,未按照分级诊疗制度有关规定办理转诊手续的(危急重症患者抢救除外),城乡居民医保基金支付比例相应降低10个百分点。因危急重症抢救未及时办理转诊手续入院治疗的,应当在入院治疗3个工作日内报统筹地区城乡居民医保经办机构同意备案,其发生的政策范围内住院医疗费用,可按照正常相关标准予以补偿。
十二、跨省异地就医政策
1、异地就医的慨念:异地就医是指参保人员在统筹区外基本医疗保险协议医疗机构住院发生的诊疗行为。
2、申请办理异地就医住院医疗费用直接结算的对象有:异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊(急诊)人员。
3、参保人员跨省异地就医直接结算核心流程为“先备案、选定点、持卡就医”
“先备案”:符合跨省异地就医直接结算规定的参保人员在跨省就医之前需要在参保地经办机构进行备案登记并信息上传。
“选定点”:跨省异地就医直接结算必须是在接入国家异地就医结算系统的定点医疗机构才能办理。
“持卡就医”:社会保障卡是实现跨省异地就医直接结算的唯一凭证。
衡山县城乡居民参保人员异地就医备案登记电话:   0734-5811346。
十三、“一站式”结算报销流程
农村贫困人口在县域内定点医院办理出院时,凭身份证在健康扶贫“一站式”结算窗口可享受县域内报销政策;在县域外定点医院住院且已享受基本医疗报销的,凭住院结算单、医保卡、困难人员身份证件、患者身份证和银行账号(卡号),到县政务中心三楼医保窗口或白果服务站办理住院追补(享受县域外报销政策);在县域外非定点医院住院的,可凭住院原始发票、住院费用总清单、疾病诊断书、出院记录(以上资料需盖医院红印章);患者身份证复印件、医保卡、银行账号(卡号)、贫困人员身份证件、委托代办人办理的需提交代办人身份证复印件,到县政务中心三楼医保窗口或白果服务站办理结算的,可享受县域外报销政策。
十四、哪些情况不属于城乡居民医保支付范围
1、应当从工伤保险基金中支付的;
2、应当由第三人负担的;
3、应当由公共卫生负担的;
4、在境外就医的;
5、违法犯罪、打架斗殴、医疗事故、自杀、自残、酗酒、吸毒、职业病;
6、国家和我省、市、县规定不予支付的其他情形。
特别提示:以上城乡居民医保政策宣传为目前现行实施政策。医保政策非一成不变,如有政策调整,我县将按照新的政策予以实施。
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衡山县医疗保障局
国家税务总局衡山县税务局
2020年9月

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